Vừa qua, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
Nghị định này đã bổ sung, quy định nhiều vấn đề liên quan quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT): Bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; quy định tham gia theo hộ gia đình; bỏ quy định giao quỹ khám, chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh (kể cả trạm y tế xã) thay vào đó là giao tổng mức thanh toán; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; quy định cụ thể hơn về Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT… Cụ thể:
- Bổ sung thêm một số đối tượng tham gia BHYT, gồm:
+ Nhóm đối tượng tham gia BHYT được Nhà nước đóng gồm dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975; nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng có mức thu nhập bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở.
+ Nhóm được Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT là người thuộc hộ nghèo thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản.
+ Nhóm tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình gồm chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (một số đối tượng).
+ Nhóm do người sử dụng lao động đóng BHYT là thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội; thân nhân của công nhân, công an đang phục vụ trong Công an nhân dân; thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.
- Về giảm trừ mức đóng đối với người tham gia theo hộ gia đình, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định không bắt buộc toàn bộ thành viên hộ gia đình phải tham gia BHYT cùng một thời điểm; thực hiện giảm trừ mức đóng khi các thành viên cùng tham gia trong năm tài chính (Cụ thể: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất). Quy định này sẽ tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT theo hộ gia đình, góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT.
Đặc biệt, quy định về đi khám chữa bệnh không đúng tuyến trong Nghị định cũng nêu rõ, với bệnh nhân đi khám chữa bệnh không đúng tuyến BHYT, dù được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác, quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo như đi trái tuyến.
Riêng với các trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh... sẽ được BHYT thanh toán đầy đủ.
Về mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau:
- Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.
+ Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
+ Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh.
- Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
- Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đối với người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
- Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác.
Theo Nghị định, 5 trường hợp BHYT được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh gồm:
- Người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
- Người hoạt động cách mạng trước năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi.
- Khám, chữa bệnh tại tuyến xã.
- Chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở (Mức lương cơ sở hiện nay là 1,39 triệu đồng/ tháng).
- Người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi khám, chữa bệnh vượt tuyến.
Đối với các trường hợp khác, mức hưởng BHYT chỉ từ 80 - 95%.
Ngoài ra, ngân sách nhà nước cũng hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo; hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo và thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều; hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT đối với học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ thì được hưởng mức hỗ trợ đóng BHYT theo đối tượng có mức hỗ trợ cao nhất.
Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ khả năng ngân sách địa phương và các nguồn hợp pháp khác, có thể hỗ trợ đóng BHYT cao hơn mức hỗ trợ tối thiểu trên.
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 01/12/2018.
Ma Lệ Minh
