Thông tư số 24/2017/TT-BYT ngày 17/5/2017 của Bộ Y tế quy định quy trình tiếp nhận, chăm sóc y tế và thống kê, báo cáo đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 24/2017/TT-BYT	Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2017

THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH QUY TRÌNH TIẾP NHẬN, CHĂM SÓC Y TẾ VÀ THỐNG KÊ, BÁO CÁO ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH LÀ NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục quản lý Khám, chữa bệnh,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định quy trình tiếp nhận, chăm sóc y tế và thống kê, báo cáo đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này quy định quy trình tiếp nhận, chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình và thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

Thông tư này áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước và tư nhân theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Chương II

QUY TRÌNH TIẾP NHẬN VÀ CHĂM SÓC Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH LÀ NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Điều 3. Tiếp nhận người bệnh

1. Người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình được tiếp nhận để cấp cứu, khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Khi tiếp nhận người bệnh khác đến khám, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trong quá trình khám, khai thác tiền sử bệnh nếu nghi ngờ người bệnh có dấu hiệu bị bạo lực gia đình, bác sỹ và nhân viên y tế (gọi chung là thầy thuốc) cần hỏi sàng lọc để phát hiện nạn nhân bạo lực gia đình theo quy định tại Điều 4 Thông tư này.

Điều 4. Sàng lọc phát hiện nạn nhân bạo lực gia đình

1. Người bệnh cần được sàng lọc, phỏng vấn ở nơi riêng tư, yên tĩnh (phòng hoặc buồng khám riêng), khi không có các thành viên trong gia đình để bảo đảm tính khách quan và an toàn khi cung cấp thông tin. Trường hợp người bệnh cấp cứu không thể tự trả lời phỏng vấn, việc phỏng vấn được tiến hành sau khi người bệnh đã được điều trị ổn định.

2. Thầy thuốc cần chú ý phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng bị xâm phạm về mặt thể chất, tinh thần và tình dục của người bệnh; xem xét mối tương quan giữa tình trạng tổn thương và tiết lộ của người bệnh về nguyên nhân gây nên tổn thương đó. Trường hợp người bệnh muốn che dấu việc bị bạo lực, thầy thuốc và nhân viên y tế cần động viên để người bệnh tiết lộ.

3. Thầy thuốc phải thực hiện nguyên tắc bảo mật về các thông tin người bệnh tiết lộ trong quá trình sàng lọc, thăm khám và điều trị.

Điều 5. Lập Phiếu ghi chép thông tin nạn nhân bạo lực gia đình

1. Trường hợp người bệnh tiết lộ hoặc xác nhận là nạn nhân bạo lực gia đình ngay khi đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc sau khi sàng lọc, thầy thuốc và nhân viên y tế phải ghi chép các thông tin liên quan vào Phiếu ghi chép thông tin nạn nhân bạo lực gia đình theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm Thông tư này.

2. Phiếu ghi chép thông tin nạn nhân bạo lực gia đình được đánh mã số bệnh án và lưu cùng với hồ sơ bệnh án đối với người bệnh nội trú để phục vụ cho theo dõi người bệnh và thống kê, báo cáo về bạo lực gia đình.

Điều 6. Chăm sóc y tế, hỗ trợ người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giường bệnh điều trị nội trú, giường lưu bệnh nhân

1. Người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình được khám bệnh, chữa bệnh theo quy định chung như đối với mọi người bệnh và theo các quy định sau đây:

a) Thầy thuốc cần thăm hỏi đầy đủ người bệnh về tiền sử bị bạo lực giađình.

b) Người bệnh phải được khám toàn diện để tránh bỏ sót những tổn thương thể chất, tinh thần, tình dục liên quan đến bạo lực gia đình và bảo đảm những tổn thương thể chất và tinh thần của người bệnh đều được điều trị đúng.

c) Người bệnh được đánh giá đầy đủ theo các dấu hiệu tổn thương về thể chất, tinh thần, tình dục và các dấu hiệu liên quan khác. Trong đó, thầy thuốc cần chú ý đến các triệu chứng có thể nhận biết và các dấu hiệu của bạo lực, từ đó có phương pháp điều trị phù hợp.

d) Kết quả thăm khám phải được ghi chép đầy đủ, bảo đảm không bỏ sót bất cứ thông tin cần thiết nào.

e) Trong trường hợp tổn thương của người bệnh vượt quá phạm vi chuyên môn của cơ sở thì phải chuyển bệnh nhân đến cơ sở khám chữa bệnh theo hướng dẫn của Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

3. Khi phát hiện người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình, thầy thuốc và nhân viên y tế cần phối hợp với phòng công tác xã hội, tổ hoặc nhân viên công tác xã hội của bệnh viện thực hiện tư vấn đối với người bệnh theo quy định tại Điều 8 Chương II của Thông tư này và theo hướng dẫn của Thông tư 43/2015/TT-BYT quy định về nhiệm vụ và hình thức tổ chức thực hiện nhiệm vụ công tác xã hội của bệnh viện.

4. Bố trí nơi tạm lánh:

a) Bệnh viện và viện có giường bệnh nội trú tùy theo khả năng và điều kiện thực tế, bố trí cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tạm lánh tại cơ sở trong thời gian không quá 24 giờ theo yêu cầu của nạn nhân. Trường hợp trạm y tế xã có giường lưu có đủ điều kiện bảo đảm an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế thì bố trí nơi tạm lánh không quá 24 giờ hoặc chuyển người bệnh đến các địa điểm tạm lánh, tạm trú trong cộng đồng.

b) Bố trí giường nằm, quần áo, chăn màn cho nạn nhân như người bệnh được điều trị nội trú, lưu theo dõi.

c) Trong thời gian tạm lánh, nếu nạn nhân không có người thân thích hỗ trợ, không thể tự lo ăn uống, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hỗ trợ ăn uống cho nạn nhân theo khả năng và điều kiện thực tế của cơ sở.

d) Thông báo đến cơ quan công an nơi gần nhất để có phương án bảo đảm an toàn, an ninh cho nạn nhân, thầy thuốc và nhân viên y tế.

e) Trường hợp đã hết thời hạn tạm lánh nhưng nạn nhân bạo lực gia đình vẫn cần được hỗ trợ nơi tạm lánh, tùy theo khả năng và điều kiện thực tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xem xét lựa chọn một trong các trường hợp sau:

- Tiếp tục bố trí cho nạn nhân bạo lực gia đình tạm lánh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Liên hệ, đề nghị các cơ sở trợ giúp nạn nhân bạo lực gia đình tiếp nhận và bố trí nơi tạm lánh cho nạn nhân tại cơ sở phù hợp.

Điều 7. Chăm sóc y tế với người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có giường điều trị nội trú

1. Người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình được khám bệnh, chữa bệnh theo quy định chung như đối với mọi người bệnh.

2. Thực hiện khám và điều trị đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo hướng dẫn tại khoản 2 và khoản 3 Điều 6 của Thông tư này.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo và phối hợp với cơ quan công an, Ủy ban nhân dân cấp xã, phường nơi cơ sở hoạt động hoặc nơi xảy ra bạo lực gia đình bảo đảm an toàn cho thầy thuốc, nhân viên y tế và nạn nhân bạo lực gia đình trong thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thông báo và phối hợp với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra bạo lực gia đình hỗ trợ khẩn cấp các nhu cầu thiết yếu cho nạn nhân bạo lực gia đình trong trường hợp cần thiết theo quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình.

4. Liên hệ, đề nghị các cơ sở trợ giúp nạn nhân bạo lực gia đình tiếp nhận và bố trí nơi tạm lánh cho nạn nhân tại cơ sở phù hợp trong trường hợp nạn nhân có yêu cầu.

Điều 8. Phát hiện hành vi bạo lực gia đình có dấu hiệu tội phạm

1. Trong quá trình tiếp nhận, sàng lọc và chăm sóc y tế cho người bệnh, nếu phát hiện hành vi bạo lực gia đình có dấu hiệu tội phạm được quy định tại Điều 2 và Điều 8 Luật Phòng, chống bạo lực gia đình thì thầy thuốc và nhân viên y tế có trách nhiệm báo cáo người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm trình báo bằng văn bản, điện thoại hoặc cử người trực tiếp đi trình báo cho cơ quan công an nơi gần nhất hoặc nơi người bệnh cư trú về hành vi bạo lực gia đình có dấu hiệu tội phạm và đề nghị cơ quan công an có biện pháp hỗ trợ, bảo đảm an toàn cho nạn nhân bạo lực gia đình.

Điều 9. Tư vấn các dịch vụ cần thiết cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình

1. Thầy thuốc và nhân viên y tế trực tiếp tư vấn cho người bệnh về các quyền và lợi ích hợp pháp dành cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẵn có như cung cấp nơi tạm lánh; miễn giảm chi phí khám bệnh, chữa bệnh (nếu có); chế độ bảo hiểm y tế; cấp giấy xác nhận việc khám và điều trị nạn nhân bạo lực gia đình.

2. Cung cấp các tài liệu thông tin, tuyên truyền dưới dạng tập tin ngắn, tờ rơi, các cuốn sách nhỏ, tranh ảnh, đoạn phim ngắn về bạo lực gia đình; phòng, chống bạo lực gia đình; các quyền, lợi ích hợp pháp và các thông tin hỗ trợ khác dành cho người bệnh.

3. Thầy thuốc và nhân viên y tế đưa ra các phương án điều trị và đề phòng, giúp người bệnh lựa chọn và để người bệnh tự quyết định với thái độ thân thiện, không phán xét.

4. Giới thiệu, chuyển gửi người bệnh đến các cơ sở trợ giúp nạn nhân bạo lực gia đình hoặc các cơ quan, tổ chức có liên quan như công an, chính quyền cơ sở, các tổ chức hội, đoàn thể để được trợ giúp.

Điều 10. Xác nhận việc khám và điều trị cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình

1. Nạn nhân bạo lực gia đình được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác nhận việc khám và điều trị nếu nạn nhân có đơn yêu cầu.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã tiếp nhận và chăm sóc y tế cho nạn nhân bạo lực gia đình có trách nhiệm cấp Giấy xác nhận việc khám và điều trị người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm Thông tư này.

Điều 11. Chi phí khám và điều trị cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình

1. Chi phí cho việc khám và điều trị đối với nạn nhân bạo lực gia đình do Quỹ bảo hiểm y tế chi trả đối với người có bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

2. Chi phí khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho nạn nhân bạo lực gia đình không có bảo hiểm y tế do nạn nhân hoặc gia đình tự chi trả. Khuyến khích các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xem xét miễn giảm chi phí khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho nạn nhân bạo lực gia đình có hoàn cảnh khó khăn không có khả năng tự chi trả.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể tiếp nhận các khoản kinh phí hỗ trợ của các cá nhân, tổ chức theo quy định của pháp luật để trợ giúp cho nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Chương III

THỐNG KÊ, BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỆNH LÀ NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Điều 12. Quy định chung về thống kê, báo cáo

1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi chép thông tin về người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo mẫu quy định tại phụ lục 1 của Thông tư này để làm thông tin đầu vào cho việc thống kê, báo cáo.

2. Biểu mẫu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình áp dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc được thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm Thông tư này.

3. Việc công bố và lưu trữ số liệu thống kê các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình thực hiện theo đúng quy định của pháp luật hiện hành.

4. Hình thức báo cáo:

a) Báo cáo định kỳ hàng năm.

b) Báo cáo đột xuất theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

5. Hệ thống báo cáo:

a) Tuyến trung ương: Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh).

b) Tuyến tỉnh và tương đương: Sở Y tế, Y tế bộ, ngành.

c) Tuyến huyện: Bệnh viện huyện,Trung tâm y tế huyện và phòng y tế huyện.

d) Phòng khám đa khoa khu vực, Trạm y tế xã, phường.

đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân trên toàn quốc.

Điều 13. Trách nhiệm thống kê, báo cáo

1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh:

a) Xây dựng, chỉ đạo, hướng dẫn các hoạt động thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình trong toàn quốc.

b) Tổ chức kiểm tra, giám sát và đánh giá công tác thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình trong toàn quốc.

c) Tổng hợp, thu thập, xử lý số liệu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ và trong toàn quốc.

2. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương:

a) Hướng dẫn, tổ chức kiểm tra, giám sát, đánh giá công tác thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở địa phương.

b) Tổng hợp, thu thập, xử lý số liệu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc địa phương;

3. Y tế các Bộ, ngành chịu trách nhiệm tổng hợp, thu thập, xử lý số liệu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ, ngành.

4. Bệnh viện huyện (Trung tâm y tế huyện có chức năng khám, chữa bệnh) chịu trách nhiệm thu thập, xử lý, tổng hợp và quản lý toàn bộ số liệu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc huyện.

5. Trạm y tế xã, phường chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện chế độ ghi chép ban đầu và thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại Trạm.

6. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc có trách nhiệm thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở.

Chương IV

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 14. Trách nhiệm của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tổ chức thực hiện quy trình tiếp nhận và chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo quy định tại Thông tư này.

2. Xây dựng góc truyền thông (tài liệu, thông tin, hình ảnh) về bạo lực gia đình và các dịch vụ sẵn có để trợ giúp và chăm sóc y tế cho người bệnh là nạnnhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do mình phụ trách ở phòng khám hoặc nơi phù hợp khác trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ về tiếp nhận, chăm sóc y tế và tư vấn cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình cho tất cả các thầy thuốc, nhân viên y tế của cơ sở do mình phụ trách.

4. Xây dựng và duy trì các mối liên hệ với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền, các cơ sở trợ giúp nạn nhân bạo lực gia đình và các tổ chức hội, đoàn thể tại địa bàn để kịp thời phối hợp hỗ trợ, bảo vệ người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình.

5. Lưu trữ thông tin, phiếu ghi chép nạn nhân bạo lực gia đình của người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình phù hợp, bảo đảm để khai thác, tiếp cận khi cần thiết; tổ chức thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo quy định.

Điềm 15. Kinh phí thực hiện công tác phòng, chống bạo lực gia đình

Hàng năm, căn cứ vào chương trình, kế hoạch về phòng, chống bạo lực gia đình của cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp trên, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự toán kinh phí cho công tác phòng, chống bạo lực gia đình của cơ sở mình theo quy định của pháp luật.

Điều 16. Trách nhiệm tổ chức thực hiện

1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Chủ trì, phối hợp với Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em và các Vụ, Cục có liên quan chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc tiếp nhận, chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; chủ trì, phối hợp với Vụ Kế hoạch - Tài chính tổng hợp và hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thống kê, báo cáo về các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình.

b) Chủ trì xây dựng các tài liệu, hướng dẫn và tổ chức tập huấn thực hiện quy trình tiếp nhận, chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Y tế các bộ, ngành có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của địa phương, bộ, ngành thực hiện đúng các quy định của Thông tư này.

b) Tổ chức đào tạo, tập huấn thực hiện quy trình tiếp nhận, chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương.

Chương V

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 16. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 07 tháng 7 năm 2017.

Thông tư số 16/2009/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 22 tháng 9 năm 2009 hướng dẫn tiếp nhận, chăm sóc y tế và thống kê, báo cáo đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.

Điều 17. Trách nhiệm thi hành

Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức, đơn vị liên quan có trách nhiệm tổ chức tuyên truyền, phổ biến, triển khai thực hiện Thông tư. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để nghiên cứu, giải quyết./.

Nơi nhận: - Văn phòng chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐT Chính Phủ); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc chính phủ; - Bộ trưởng, các Thứ trưởng Bộ Y tế; - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trựcthuộc TƯ; - Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC (02b), KCB (05b).

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến

PHỤ LỤC SỐ I

(Ban hành kèm Thông tư số     /2017/TT-BYT ngày   tháng   năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

MÃ SỐ BỆNH ÁN …………..

PHIẾU GHI CHÉP THÔNG TIN NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH

(Ghi chép thông tin các trường hợp người bệnh tiết lộ hoặc xác nhận là nạn nhân bạo lực gia đình)

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Họ và tên: ……………………….…Năm sinh…………Nam/Nữ………..Dân tộc...............

2. Địa chỉ cư trú:...........................................................................................................

3. Điện thoại:................................................................................................................

4. Khi cần báo tin cho ai (tên, địa chỉ, điện thoại):..........................................................

5. Nghề nghiệp.............................................................................................................

6. Trình độ học vấn

□ Từ Đại học trở lên                  □ TH, THCS, PTTH                     □ Không/chưa đi học

7. Tình trạng hôn nhân

□ Đã kết hôn                             □ Chung sống như vợ chồng

□ Chưa kết hôn                         □ Ly thân/ Ly hôn

Nếu đã kết hôn hoặc chung sống như vợ chồng, ghi số năm: …………..

Số con: …………………… □ Đang mang thai

II. ĐỐI TƯỢNG GÂY BẠO LỰC (chọn 1 hay nhiều đối tượng)

□ Chồng/vợ/ bạn tình                 □ Bố/mẹ                                   □ Con đẻ/con nuôi

□ Anh/chị/em trong gia đình       □ Khác (ghi cụ thể)

III. HÌNH THỨC BẠO LỰC (chọn 1 hay nhiều hình thức)

□ Bạo lực thể chất                     □ Bạo lực tinh thần

□ Bạo lực kinh tế                       □ Bạo lực tình dục

IV. KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ:

1. Mức độ tổn thương (chọn 1 trong các mức độ sau)

□ Tử vong                                 □ Sảy thai

□ Bị thương tích                        □ Khác (ghi rõ)

2. Các biện pháp điều trị:

□ Ngoại trú

□ Nội trú

□ Chuyển tuyến

□ Tư vấn ban đầu về chăm sóc sức khỏe

3. Số ngày điều trị: Ngoại trú……….ngày       Nội trú……….ngày

V. CHUYỂN ĐẾN CÁC DỊCH VỤ LIÊN QUAN:

□ Chuyển đến các cơ sở hỗ trợ (ghi rõ)

□ Khác (ghi rõ)

Ngày      tháng     năm Người thu thập thông tin (Kí, ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC SỐ II

(Ban hành kèm Thông tư số     /2017/TT-BYT ngày    tháng    năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Ytế)

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:        /GXN-……	Ngày     tháng     năm 2017

GIẤY XÁC NHẬN

Về việc khám và điều trị người bệnh

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Họ và tên:…………………………….…………. Sinh ngày: ……………… Nam/Nữ:.........

2. Số CMND, ngày cấp, nơi cấp:.................................................................................

3. Địa chỉ:...................................................................................................................

4. Nghề nghiệp:..........................................................................................................

5. Mã bệnh án…………………..

II. KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ:

1. Lý do vào viện/đến viện:

2. Thời gian khám và điều trị:

Từ: ………….. giờ …….…. ngày………….. đến ……….. giờ …………. ngày ………….

- Nội trú □

- Ngoại trú □

3. Lời khai của người bệnh/người nhà: Tiền sử bệnh tật, tình trạng bị bạo lực

...................................................................................................................................

4. Chẩn đoán:

...................................................................................................................................

5. Các biện pháp điều trị (điều trị ngoại trú/nội trú):

...................................................................................................................................

6. Tình trạng sức khỏe lúc ra viện (các tổn thương như thế nào? đã hồi phục chưa?)

...................................................................................................................................

III. CHUYỂN ĐẾN CÁC DỊCH VỤ CÓ LIÊN QUAN: (nếu có)

1. Chuyển viện:

...................................................................................................................................

2. Chuyển tới các địa chỉ hỗ trợ:

...................................................................................................................................

BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ (Ký, ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KB, CB (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)