Tìm hiểu về chế độ chính sách theo Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 Phần 1: Chế độ ốm đau

1. Về đối tượng hưởng chế độ ốm đau tại Ban Quản lý Lăng

Căn cứ theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 đối tượng hưởng chế độ ốm đau áp dụng tại Ban Quản lý Lăng bao gồm:

- Công chức, viên chức;

- Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

- Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;

1. Về điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Công chức, viên chức, người lao động công tác tại Ban Quản lý Lăng được hưởng chế độ ốm đau trong những trường hợp sau:

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Như vậy theo quy định trên để được hưởng chế độ ốm đau; người lao động cần đáp ứng điều kiện là bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền; trừ trường hợp do tự hủy hoại sức khỏe; say rượu hoặc sử dụng chất ma túy.

III. Mức hưởng chế độ ốm đau

Công chức, viên chức, người lao động công tác tại Ban Quản lý Lăng khi thỏa mãn điều kiện trên thì sẽ được hưởng chế độ ốm đau với mức hưởng được tính theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014. Cụ thể:

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

3. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
4. Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.

Như vậy, người lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp thông thường; hoặc trong 180 ngày đầu đối với trường hợp ốm đau dài ngày thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Nếu người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó. Chế độ ốm đau do bảo hiểm xã hội chi trả. Cơ quan, đơn vị không có nghĩa vụ thanh toán chế độ ốm đau cho người lao động.

1. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Thời gian hưởng chế độ ốm đau được quy định  tại Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 như sau:

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:
2. a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;
3. b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Theo quy định trên của pháp luật, thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau của người lao động sẽ phụ thuộc vào thời gian đóng bảo hiểm và ngành nghề mình làm việc.

Bên cạnh đó, Cơ quan bảo hiểm xã hội còn căn cứ vào giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội của người lao động để chi trả tiền bảo hiểm trong những ngày họ nghỉ ốm đau.

Như vậy, căn cứ vào các quy định trên của pháp luật thì để được hưởng chế độ ốm đau, người lao động phải có giấy ra viện hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Trong đó, số ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau dựa vào số ngày ghi trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

* Về việc đóng bảo hiểm xã hội khi người lao động ốm đau:

Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội  thì không phải đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Theo đó, người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

1. Đối với trường hợp ốm đau dài ngày

Người lao động khi tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà bị ốm đau có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thỏa mãn các điều kiện theo quy định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và danh mục các bệnh cần chữa trị dài ngày quy định kèm theo Thông tư 34/2013/TT-BYT thì sẽ được hưởng chế độ ốm đau dài ngày của bảo hiểm:

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau khi mắc bệnh dài ngày của người lao động được quy định tại Khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014:
2. a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
3. b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.
4. Mức hưởng trợ cấp ốm đau dài ngày được quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 cụ thể:
5. a) Nếu điều trị trong phạm vi 180 ngày theo quy định (tính cả ngày nghỉ Tết, nghỉ lễ, ngày nghỉ hàng tuần) thì một tháng được trợ cấp 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
6. b) Nếu điều trị vượt quá 180 ngày thì mức hưởng quy định cho số ngày vượt quá sẽ được tính phụ thuộc vào số năm đã đóng bảo hiểm xã hội theo quy định tại Khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, cụ thể:

- Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

- Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.

* Ví dụ minh họa

Ông Nguyễn Văn A, lao động hợp đồng tại đơn vị X, đóng bảo hiểm xã hội được 7 năm, phát hiện bệnh ung thư tháng 11/2016, nghỉ việc điều trị tới nay là gần 6 tháng, nhưng truyền hóa chất mỗi đợt đuợc cấp giấy nghỉ huởng bảo hiểm xã hội  khoảng 10 ngày, sau đó về nhà và cứ 2 tuần vào viện điều trị như vậy.

 Vậy chế độ nghỉ huởng bảo hiểm xã hội tính như thế nào? Ông A có phải tự đóng bảo hiểm xã hội tại đơn vị X trong thời gian trên không?

Trả lời cụ thể như sau:

Theo quy định tại khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, khi người lao động mắc bệnh dài ngày thì được nghỉ tối đa 180 ngày, bao gồm cả ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ hàng tuần. Trong thời gian này, ông A được bảo hiểm thanh toán 75% mức tiền lương bình quân tháng đóng bảo hiểm của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Hết thời gian 180 ngày trên, nếu vẫn tiếp tục phải điều trị, ông A sẽ được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn (50% mức tiền lương bình quân tháng đóng bảo hiểm của tháng liền kề trước khi nghỉ việc), thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã tham gia bảo hiểm xã hội của ông A.

Trong thời gian ông A nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau, nếu nghỉ từ 14 ngày trở lên trong tháng thì tháng đó không phải đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế./.

Ma Lệ Minh