Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2008 có những quy định mới dựa trên cơ sở bảo đảm quyền lợi cho những người tham gia BHYT, cụ thể người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ được hưởng những quyền lợi như sau:
- QUYỀN LỢI
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
- Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
- Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.
- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
- Chi phí máu và các chế phẩm của máu.
- Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng:
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- MỨC HƯỞNG
- Khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định (đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, cấp cứu, hoặc được chuyển tuyến) thì được thanh toán như sau:
- a)100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- b)100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày Khởi nghĩa Tháng Tám năm 1945; Bà Mẹ Việt Nam Anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
- 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm a khoản này;
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp khác.
- Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán theo tỷ lệ sau:
- a)Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phíđiều trị nội trú.
- b)Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phíđiều trị nội trú từ 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/ 01/2021 trong phạm vi cả nước.
- c)Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám, chữa bệnh (cả nội trú lẫn ngoại trú) từ ngày 01/01/2016.
- d)Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như trên.
- e)Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như trên tại điểm a.
- f)Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú 100% chi phí theo mức hưởng cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
- g)Trường hợp khám chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán như sau:
|
Loại hình khám,chữa bệnh |
Tuyến chuyên môn kỹ thuật |
Mức thanh toán tối đacho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng) |
|
|
Ngoại trú |
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương |
60.000 |
|
|
Nội trú |
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương |
500.000 |
|
|
Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương |
1.200.000 |
||
|
Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương |
3.600.000 |
- Quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục
- a) Mức hưởng
Theo quy định tại Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 có quy định mức hưởng:
“100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.
Bên cạnh đó, Khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH, ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn:
“Trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT”.
Do đó, khi người lao động tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên thì mức quyền lợi bảo hiểm y tế được quy định như sau:
+) Nếu số tiền chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì kể từ lần khám chữa bệnh tiếp theo sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả;
+) Nếu số tiền tự chi trả trong năm từ 6 tháng lương cơ sở trở xuống thì chỉ được hưởng 80% chi phí điều trị.
Bên cạnh đó, căn cứ Mục 2 Công văn số 5544/2016/BYT-BH quy định như sau:
“2. Trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ).”
Theo quy định trên, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến mà có mức chi phí thanh toán lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì được thanh toán lại phần chi phí vượt quá.
- b) Điều kiện hưởng
Trong trường hợp người sử dụng thẻ BHYT bảo đảm 2 yếu tố: 5 năm tham gia BHYT liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở phải đến BHXH thành phố hoặc BHXH địa phương, nơi đăng ký thẻ BHYT để được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện.
Theo quy định, hồ sơ để cấp giấy chứng nhận này phải có bản chính hóa đơn, biên lai thu tiền cùng chi trả 5% hoặc 20% của người bệnh từ đầu năm.
Quy định này rất có ý nghĩa đối với các trường hợp bệnh hiểm nghèo, mãn tính như suy thận phải chạy thận thường xuyên, ung thư, tiểu đường, tim mạch... Đây đều là những người thường xuyên phải khám, chữa bệnh với chi phí đắt đỏ lên đến hàng chục triệu đồng. Khi đảm bảo đủ 2 điều kiện là đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục kể từ ngày tham gia và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, người chủ thẻ cần đến cơ quan BHXH nơi tham gia xin giấy chứng nhận đủ điều kiện.
Sau đó, những lần khám, chữa bệnh khác trong năm chỉ cần đưa giấy chứng nhận trên là được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Ví dụ, trường hợp người tham gia BHYT điều trị bệnh ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 400 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với 80 triệu đồng. Nếu họ đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ không phải cùng chi trả 80 triệu đồng này. Đối với những người tham gia BHYT đã hơn 5 năm liên tục nhưng trên thẻ BHYT không có dòng chữ “thời điểm đủ 5 năm liên tục: Từ ngày...” thì liên hệ với đơn vị BHXH cấp phát thẻ để làm thủ tục đổi thẻ BHYT.
Chính sách BHYT là một chính sách an sinh xã hội lớn của Đảng và Nhà nước. Đây là một chủ trương nhân văn của Đảng và Nhà nước, song trong thực tế không ít người dân vẫn chưa biết đến quy định này. Thiết nghĩ, các cơ quan chức năng cần đẩy mạnh công tác tuyên truyền để đảm bảo quyền lợi cho người dân.
Ma Lệ Minh (Tổng hợp)
