1. Sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB)
Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB). Thông tư có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/03/2018.
Thông tư sửa đổi một số nội dung liên quan đến các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế về: Quy chế Bệnh viện, mẫu hồ sơ bệnh án, hệ thống chỉ tiêu thống kê ngành y tế, cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB, sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. Đồng thời, sửa đổi, bổ sung một số hoạt chất, thuốc trong Danh mục thuốc tân dược và Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT).
Thông tư số 50/2017/TT-BYT cũng sửa đổi, bổ sung Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/09/2016 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỉ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kiểm tra y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; sửa đổi, bổ sung Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/04/2017 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỉ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
Cụ thể, một số nội dung là điều kiện để cơ quan BHXH làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT đã được Thông tư sửa đổi, bổ sung như sau:
Về nhiệm vụ của bác sĩ, kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh, Thông tư hướng dẫn: "Các cơ sở KCB tổ chức lưu phim chẩn đoán hình ảnh bằng bản điện tử hoặc phim chụp, trừ trường hợp khám, điều trị ngoại trú". Theo đó, thông tin chụp phim chẩn đoán hình ảnh của người bệnh nội trú phải được thể hiện trong hồ sơ bệnh án và sổ chẩn đoán hình ảnh của cơ sở KCB. Trong trường hợp chuyển tuyến, cần chuyển các phim chẩn đoán hình ảnh kèm theo các giấy, phiếu chuyển viện. Trường hợp người được chụp phim thuộc đối tượng khám ngoại trú, thì trả phim đã chụp kèm theo bản trả lời kết quả tương ứng với phim đã chụp cho người đó. Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh phải ký xác nhận đã lấy phim chẩn đoán hình ảnh.
Thông tư cũng sửa đổi phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề như sau: Người hành nghề đã được cấp chứng chỉ hành nghề có phạm vi hoạt động chuyên môn thuộc chuyên khoa nào, thì được phép thực hiện các dịch vụ chuyên môn kỹ thuật của chuyên khoa đó, trừ trường hợp thực hiện một số phẫu thuật, thủ thuật loại đặc biệt quy định tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế quy định về việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật thì cần có thêm chứng chỉ, chứng nhận đào tạo phù hợp.
Sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong Thông tư số 35/2016/TT-BYT về điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (Điểm b, Khoản 1, Điều 3), Thông tư 50 chỉ rõ: Các cơ sở KCB phải áp dụng thực hiện các tài liệu chuyên môn hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quy trình kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành hoặc do người đứng đầu cơ sở KCB ban hành áp dụng tại cơ sở (trên cơ sở căn cứ vào các tài liệu chuyên môn hướng dẫn và quy trình kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành và điều kiện thực tế của cơ sở).
Đối với các dịch vụ KCB chưa được Bộ Y tế ban hành các hướng dẫn chuyên môn hoặc quy trình kỹ thuật, người đứng đầu cơ sở KCB xây dựng và ban hành các hướng dẫn chuyên môn hoặc quy trình kỹ thuật để thực hiện tại cơ sở, trên cơ sở tham khảo các nguồn tài liệu chính thống, có bằng chứng khoa học và phù hợp với điều kiện của cơ sở.
Khi ban hành các hướng dẫn chuyên môn hoặc quy trình kỹ thuật để thực hiện tại cơ sở, người đứng đầu cơ sở KCB có trách nhiệm gửi hướng dẫn hoặc quy trình đã ban hành đến cơ quan BHXH tỉnh nơi cơ sở KCB đặt trụ sở.
Thông tư 50 cũng công nhận tính hợp pháp của chứng từ thanh toán dịch vụ y tế, trong trường hợp người hành nghề được cấp giấy chứng nhận đào tạo thay cho chứng chỉ đào tạo.
2. Năm 2018, triển khai thẻ bảo hiểm y tế điện tử
Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, năm 2018, ngành Bảo hiểm xã hội sẽ triển khai cấp thẻ BHYT điện tử cho người dân để quản lý thông tin về khám, chữa bệnh. Theo đó, người dân đến khám ở các cơ sở y tế, hoặc đến các cơ quan để giải quyết chế độ hưởng BHXH, chỉ cần dùng đầu đọc thẻ chip là sẽ hiển thị toàn bộ thông tin thẻ.
Với thẻ điện tử, khi đi khám bệnh, trong trường hợp thẻ chưa đến tay người dân nhưng trong hệ thống đã có thông tin thì chủ thẻ vẫn được giải quyết bình thường. Các cơ sở khám chữa bệnh chỉ cần nhập mã thẻ, họ tên, ngày tháng năm sinh chủ thẻ, hệ thống sẽ trả kết quả là thẻ có hợp lệ hay không. Người dân cũng có thể tra cứu quyền lợi của chủ thẻ, thậm chí tra cứu những lần khám chữa bệnh nếu đã khám chữa bệnh trên Cổng Thông tin điện tử của ngành bảo hiểm. Việc này sẽ góp phần giúp người dân giám sát, tránh gian dối trong hoạt động khám chữa bệnh BHYT ở các cơ sở y tế.
Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, ngành BHXH đang tạo lập cơ sở dữ liệu BHXH tập trung của cả nước, tiến tới giao dịch điện tử đối với các thủ tục kê khai, thu nộp và giải quyết chính sách BHXH, BHYT và bảo hiểm thất nghiệp; từ đó, nghiên cứu thực hiện cấp thẻ BHYT điện tử, tiến tới tích hợp các thông tin BHXH, bảo hiểm thất nghiệp vào một thẻ điện tử chung. Đồng thời, BHXH sẽ tiến tới kết nối điện tử với các bệnh viện, phòng khám, bảo đảm chi trả BHYT đúng, kịp thời và tránh thất thoát.
Hiện nay, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với 99,6% cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên phạm vi toàn quốc. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã giúp công tác quản lý khám chữa bệnh, giám định và thanh toán được thực hiện minh bạch, chặt chẽ. Hệ thống có cổng tiếp nhận, là nơi trao đổi thông tin giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH, cung cấp công cụ tra cứu, quản lý thông tuyến, chuyển tuyến, kiểm tra thẻ BHYT, thông báo kết quả giám định. Đặc biệt, các cơ sở y tế có thể liên thông các kết quả xét nghiệm, khai thác tiểu sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh, tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí và nâng cao hiệu quả điều trị. Phần mềm giám định nhằm giám định điện tử 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tích hợp trên 200 quy tắc phát hiện hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai các quy định về khám chữa bệnh.
3. Hướng dẫn thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Theo Công văn số 85/BHXH-GĐB ngày 10/01/2018 hướng dẫn một số nội dung trong thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện đúng quy định tại Quyết định số 4210/2017/QĐ-BYT của Bộ Y tế quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Trong khi chờ Bộ Y tế sửa đổi Quyết định số 3455/2013/QĐ-BYT, BHXH Việt Nam hướng dẫn tạm thời cách ghi các thông tin trên các Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh và cách mã hóa, gửi dữ liệu XML đối với các thuốc có quy định riêng trong thanh toán BHYT.
Về ghi mã thẻ BHYT trên các biểu mẫu thống kê, báo cáo: Thông tin về mã thẻ, giá trị sử dụng thẻ, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 3455/QĐ-BYT các biểu mẫu C79a-HD, C80a-HD ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC của Bộ Tài chính và dữ liệu tương ứng được ghi theo thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi người bệnh đến khám, chữa bệnh; thông tin trong file XML ghi đúng quy định tại Quyết định 4210/QĐ-BYT. Trường hợp người bệnh có thay đổi các thông tin về nhân thân thì sử dụng thông tin của thẻ BHYT mới được cấp đổi.
Đối với các thuốc sử dụng cho bệnh nhân bị ung thư theo quy định tại Khoản 3 Điều 1 Thông tư số 36/2015/TT-BYT ngày 29/10/2015, sử dụng các mã hoạt chất sau: Pegylated liposomal Doxorubicin dạng tiêm: mã 31.363; Erlotinib dạng uống: mã 31.365; Gefitinib dạng uống: mã 31.371; Sorafenib dạng uống: mã 31.393.
Về việc áp dụng danh mục thuốc do Bộ Y tế và BHXH Việt Nam tổ chức đấu thầu tập trung quốc gia: Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cập nhật toàn bộ danh mục thuốc trúng thầu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT cho từng cơ sở khám chữa bệnh BHYT; BHXH các tỉnh đối chiếu dữ liệu với danh mục thuốc, số lượng thuốc trúng thầu sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh, duyệt và áp dụng đối với các thuốc đủ điều kiện thanh toán BHYT theo quy định.
Về việc áp dụng danh mục thuốc do Bộ Y tế và BHXH Việt Nam tổ chức đấu thầu tập trung quốc gia: Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cập nhật toàn bộ danh mục thuốc trúng thầu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT cho từng cơ sở khám chữa bệnh BHYT; BHXH các tỉnh đối chiếu dữ liệu với danh mục thuốc, số lượng thuốc trúng thầu sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh, duyệt và áp dụng đối với các thuốc đủ điều kiện thanh toán BHYT theo quy định...
Ma Lệ Minh (Tổng hợp)
